05 April 2018 by Liangzhao

SIRT全称Selective internal radiation therapy,翻译过来可以乘坐选择性放射内照射,也有叫“transarterial radioembolization 简称TARE” 直译过来就是颈动脉放射性栓塞,还有叫intra-arterial microbrachytherapy 血管内微型近距离治疗。照名字,这至少是属于放射治疗的范畴。

Wiki上说,这项技术一般用于那些无法手术的患者,尤其是原发性肝癌或者肝转移,原理是通过一些微球(tiny microspheres),携带放射性材料进入肿瘤的供血动脉,这些微球不仅可以通过放射线治疗肿瘤,而且在物理上可以堵塞血管,起到类似于化学栓塞(chemoembolization, TACE)一样的效果。

肝脏有两条供血系统,肝动脉和门脉系统,健康的肝组织一般主要由门静脉供血,然而大多数肝脏恶性肿瘤通过肝动脉供血,因此,局部的治疗如SIER可以有选择性的阻塞肿瘤的供血通道,而不阻塞门静脉,从而保护正常肝组织不受到严重的副反应。不仅如此,原发性肝癌以及转移性肝癌的肿瘤供血血管非常丰富,比正常组织的供血量更大,这一优势可以让放射性粒子更容易聚集在肿瘤区域!SIRT可以作用于整个肝脏,也可以集中于某一个肝段,如果只有某肝叶有病变,可以先进行局部治疗。有一种局部治疗是给与一个或两个肝脏奎诺段很高的剂量,从而让肝叶局部坏死,一般通过导管置入。

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SIRT目前还是被看做一种挽救性治疗手段,在手术和化疗都无效的患者中显示了比较好的效果,目前也有一些临床试验在进行。 SIRT中的微球(放射性材料)一般选用Y90,也就是钇(yttrium),半衰期是2.6天,或者64.1个小时。SIRT所用到的微球是放射性材料制作的,通常有三种,其中有两种是用钇(yǐ)90,只是合成材料不同,一种是用玻璃(叫做TheraSphere),一种是用树脂材料(resin:树脂),叫做SIR球。第三种微球基于放射性核素钬([huǒ] 周期表第67号元素,符号 Ho)holmium-166,是用聚酯材料(poly)做的,这三种材料都是永久植入的,直到放射性完全衰变。玻璃微球已被FDA批准用于原发性肝癌(HCC),而树脂型微球目前被FDA批准用于结直肠转移癌症与化疗的联合治疗中。

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之前提到,Y90的半衰期是64小时,而H166合并beta射线和Gamma射线,半衰期是26.8小时,他们的组织穿透力都不大,在几个毫米左右。Y90可以在SPECT或者PET下成像,PET成像需要的正电子一部分就是来自于衰变(分歧比 Branching ratio ),与之相比,H166由于可以产生Gamma辐射,因此可以通过伽马照相机看到,除此之外,金属H钬作为一种顺磁性材料可以在衰变后在MRI中成像。 Y90的治疗需要基于断层图像和动脉造影图Arteriogram来做治疗计划。而且需要MR成像肝脏来观察肿瘤大小,还有门静脉的情况,肝外的情况,还需要做一些肝肾功能的检测,如果患者有不可逆的很高的血清胆红素,还有AST(谷草转氨酶)和ALT(谷丙转氨酶)很高,由于肝功能很差,也不能做。还需要做一个叫做MAA的东西,利用Technetium锝/dé/(99mTc)来检测肝肺通路,因为如果放射性颗粒由肝脏进入肺就麻烦了,可能会有放射性肺炎(radiation pneumonitis),如果发现肝外的血管,也需要阻塞,避免放射性粒子不会沉积到非肿瘤区域,进入胃肠道后会引起溃疡。

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通过导管插入血管中,导管的末端到达位置,就可以注入Y90或者H166了,保证流入后分布均匀,不要漏掉,记住Y90的平均穿透力约2.5mm,最高不会超过11mm,H-166最多也8.7mm,作为Y90治疗,在24小时内,可以做SPECT或者PET扫描,来评估分布情况,就像前面说的H166还可以拍MR。

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在被批准的微球栓塞治疗中,TheraSphere是其中一种,它专用于治疗原发性肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC),将数以百万计的微球(直径20-30微米)注入到肝脏的供血动脉,这些微球栓塞血管,并通过Y90释放放射线,而由于动脉末端毛细血管很细,所以微球不会进入静脉。每毫克中的TheraSphere有22000到73000个微球,Y90最终衰变为稳定的锆-90(zirconium-90),Y90释放的β射线平均能量为0.9367MeV。

TheraSphere的有效性还需要进一步研究确认,已经观察到一些副作用,而且在2016年FDA发布针对TheraSphere的设备召回。一项研究统计大约34%的患者对这个治疗有反应,平均肿瘤减少了50%,在Sirtex可以看到目前正在进行的全部临床研究列表。

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Sirtex是一家澳大利亚的公司,早在1997年就成立了,他们主要就是提供SIRT治疗,瓦里安在近年也试图收购它,主要看中亚洲尤其是中国巨大的市场,因为国内的肝癌病人量世界第一,他们的产品名叫做SIR-Spheres®

下面是针对这个产品的官网介绍:

SIR-Spheres® Y-90 resin microspheres are a medical device used in Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) for liver tumours. SIR-Spheres Y-90 resin microspheres are a permanent implant and for single use only. The biocompatible resin microspheres containing yttrium-90 have a median diameter of 32.5 microns (range between 20 and 60 microns).

Yttrium-90 is a high-energy beta-emitting isotope with no primary gamma emission. The maximum energy of the beta particles is 2.27MeV with a mean of 0.93MeV. The maximum range of emissions in tissue is 11mm with a mean of 2.5mm. The half-life is 64.1 hours. Following administration, 94% of the radiation is delivered in 11 days.

These properties of the SIR-Spheres Y-90 resin microspheres mean that the microspheres lodge preferentially in the microvasculature surrounding the tumour, maximising tumoricidal effects and minimising the effects on healthy liver parenchym.

目前SIRT的两个主要适应症:

肝癌 原发性肝癌(HCC)在成人肝脏肿瘤中占90%,在全球范围内发病率排名中,肝癌排第六,死亡率排第三,每年近60万人诊断为肝癌,有接近65%是来自中国,主要原因是亚洲数量众多的乙肝和丙肝人群。

转移性结直肠癌 结直肠癌(CRC),也被称为结肠癌或大肠癌,每年新诊断病人160万,50%的结直肠癌患者会发生肝转移,就是这部分患者可以考虑使用SIRT。

(完)